Domanda di Ammissione Associato 2023 Nome Cognome Nato/a a Provincia Data di nascita Residente a CAP Provincia Via n. Codice Fiscale Cellulare Email per conto proprio / quale esercente la responsabilità genitoriale sul minore Nato/a a Data di Nascita Residente a CAP Provincia Via n. Codice Fiscale chiede di poter essere ammesso in qualità di associato Ordinario 25€ Sostenitore 100€ Benemerito 200€ Benefattore 500€ Generazione X 2.0 per i minori 5€ Inoltre, il/la sottoscritto/a DICHIARA • di aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti dell'Associazione e di accettarli e rispettarli in ogni loro punto; • d’impegnarsi al pagamento della quota associativa annuale e dei contributi associativi a seconda dell’attività scelta; • di prendere visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali resa ai sensi dell’art. 13 Reg. UE 2016/679 in calce allegata. Confermo la presa visione. Il sottoscritto/a presa visione dell'informativa presente subito dopo il seguente modulo Acconsente al trattamento dei propri dati al fine indicato alla lettera C; Nega il consenso al trattamento dei propri dati al fine indicato alla lettera C. Acconsente al trattamento dei propri dati al fine indicato alla lettera D; Nega il consenso al trattamento dei propri dati al fine indicato alla lettera D. Acconsente al trattamento dei propri dati al fine indicato alla lettera E; Nega il consenso al trattamento dei propri dati al fine indicato alla lettera E. Il sottoscritto/a Codice Fiscale Con riferimento alle immagini (foto e video) scattate e riprese da Associazione Nazionale Sindrome di Noonan e RASopatie, Con la presente AUTORIZZA Associazione Nazionale Sindrome di Noonan e RASopatie, Via Serra, 36, 36030 Lugo di Vicenza (VI), a titolo gratuito, anche ai sensi dell’art. 10 c.c. e degli artt. 96 e 97 legge n. 633/1941 “Protezione del diritto d'autore e di altri diritti connessi al suo esercizio”, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet, su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto stesse negli archivi informatici e prende atto che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo e promozionale dell’attività/servizi dell’Associazione. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo con comunicazione scritta da inviare via posta o e-mail. ACCETTO. Invia INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL’ART. 13 REG. UE 2016/679
